일상생활에 지장 없으면 위고비·삭센다 실손보험 안 된다

[아이뉴스24 홍지희 기자] #. 실손보험 가입자 A씨는 병원에서 고혈당증 진단을 받아 체중 감소 효과가 있는 주사제 삭센다를 처방받았다. 보험사에 실손 보험금을 청구했으나 받아들여지지 않았다. 일상생활에 지장이 없을 때 약제비를 사용했으니 보상 대상이 아니라고 설명했다.

15일 금융감독원은 실손보험 약관에 따라 비만 관련 의료비는 보상하지 않을 수 있다는 점을 유의해야 한다고 밝혔다.

음식 섭취량을 줄이는 위소매 절제술(위축소 수술)이나 식욕을 조절해 체중 감소 효과가 있는 주사제(위고비·삭센다)는 비급여 대상이다. 고혈압·당뇨병 치료 목적으로 수술받았거나 약제를 처방받았다면 건강보험을 적용해 보상받을 수 있다.

입원 필요성을 인정받지 못하면 신경성형술(PEN)은 통원 의료비만 보상받는다. 신경성형술은 척추에 약물을 투입해 통증을 완화하는 치료법이다.

통원 의료비 한도는 30만원, 입원 의료비 한도는 5000만원이다. 신경성형술 비용이 200만원일 때 입원 필요성이 인정되면 입원 의료비로 약 150만원을 보상받을 수 있다. 입원 필요성을 인정받지 못하면 통원 의료비 30만원만 보상받는다.

건강보험심사평가원은 입원 후 관찰이 필요하거나 일상생활 제한을 확인하지 못하면 입원 치료를 인정하지 않는다.

보습제 구매 비용은 의료행위에 따라 실손보험 보상에서 빠질 수 있다. 의사가 주체인 의료행위인지 아닌지에 따라 달라진다.

대법원은 통원 치료 중에 발생한 진찰료, 검사료, 처방료 등 외래 모든 비용은 의사의 의료행위로 발생한 비용으로 본다. 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구매 비용은 보험금 지급 대상에서 제외한다.

해외에서 장기간 체류했다면 해당 기간만큼 실손보험료를 환급받을 수 있다. 보험 가입자가 연속해서 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 증명했다면 보험사는 해당 기간의 실손보험료를 환급해야 한다.

만기 계약이라면 상법상 소멸시효가 끝나기 전 환급 요청할 수 있다. 해지 계약이라면 보험사에 환급받을 수 있는지 확인해야 한다.