"실손보험 있으면 공짜시술 받으세요"…병·의원 '보험사기' 유혹

[아이뉴스24 허인혜 기자] #. A씨는 가벼운 감기 증상으로 동네 병원을 찾았다가 피부미용 시술 권유를 받았다. 평소 피부 염증이 잦아 고생하던 A씨는 시술에 마음이 동했다. 병원에서 "실손보험 청구를 하면 실제 부담금이 없다, 공짜 시술과 다를 바 없다"고 부추기자 A씨는 시술을 받고 실손보험 허위청구에 가담했다. 얼마 뒤 해당 병원이 상습 보험사기 의료기관으로 지목되며 A씨까지 덩달아 조사를 받게 됐다.

'공짜 시술' 등을 미끼로 실손의료보험 사기를 부추기는 의료기관에 주의가 요구된다. 일상생활 속 상해를 광범위하게 보장해주는 실손의료보험의 장점을 이용해 허위 진료확인서를 발급해 보험금을 챙기는 사기행각이 자주 발각되고 있다.

9일 금융감독원은 의료관련 보험상품에 가입한 소비자(환자)의 본전심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장 병원 등이 어우러져 다양한 형태의 보험사기 유혹에 빠지기 쉽다며 보험사기 유형 세 가지를 공개했다.

불필요하게 보험가입 여부를 확인하거나, 보험금으로 무료 시술을 받게 해주겠다는 제안은 일단 의심해야 한다. 내원한 환자에게 실손의료보험 가입여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조하는 행위가 만연해 있다는 지적이다.

또 일부 보험설계사들은 공짜로 입원․치료를 받게 해 주겠다며 보험을 권유해 체결하고 결탁한 병원을 통해 보험금 편취를 조장하고 있다.

A병원은 실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부관리, 미용시술을 시행하고 마치 보장대상 질병치료를 한 것으로 허위 진료확인서를 발급했다. B정형외과는 병증이 없거나 교정치료로 충분한 경증질환자에게 실제 수술을 시행한 것처럼 수술기록부를 허위로 작성하거나, 불필요한 수술을 시행하고 진단명과 수술기록을 조작해 덜미를 잡혔다.

공짜시술의 유혹에 빠져 잠시 이득을 본 것 같더라도 결국 보험사기 피의자가 될 가능성이 높다. 보험상품은 우연한 사고(질병, 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작하고 확대해 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있다고 금감원은 경고했다.

특히 이 과정에서 진료 사실과 다른 진료확인서는 요구하지도 받지도 말아야 한다.

일부 병원은 돈벌이 수단으로 환자들을 적극 유치하기 위해, 일부 환자는 보험회사로부터 보험금을 많이 받기 위해 별다른 죄의식 없이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입퇴원 확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고, 이를 근거로 보험금을 부당편취한다고 금감원은 밝혔다.

입원기간을 늘리거나 통원을 입원으로 기재한 입퇴원 확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작하여 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위다.

의료관련 보험사기의 특성상 의사․간호사 및 환자․보험설계사 등 다수의 공모가 뒤따라 문제병원은 계속해서 보험사기에 연루되므로 당장은 넘어가더라도 언젠가는 적발될 수 밖에 없다는 게 금감원의 설명이다.

또 의심스러운 병원의 이용을 피하고 수상한 점은 신고해야 한다.

일부 재무상태가 취약한 병원이나 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 나이롱환자를 모집하여 허위 진료확인서를 발급해 주고 수수료 명목으로 보험금을 나누고 있다.

병원은 허위 진료기록을 근거로 국민건강보험공단으로부터 요양 급여를 수령하는 등 부정행위로 세금과 보험금을 부당하게 높이게 된다.

금감원 관계자는 "문제병원은 수익보전을 위한 과잉 진료를 주로하며 보험 사기 연루가능성도 높기 때문에, 환자는 정상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받는 불편을 겪을 수 있다"고 말했다.

이어 "입원환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등은 가능한 이용을 피하시기 바란다"고 당부했다.