4세대 실손보험 내년 도입 예정…실효성엔 '물음표'

28일 업계에 따르면 지난 27일 보험연구원은 실손의료보험 제도개선 공청회를 온라인으로 개최하고 ▲할인·할증 방식 보험료 차등제 도입 ▲급여·비급여 보장 구조 분리 운영 ▲자기부담금 상향 ▲재가입 주기 단축 등의 방안을 발표했다.

실손보험은 일반 국민이 요양기관에서 진료를 받은 뒤 발생한 일상적인 의료비를 보장하는 상품이다. 약 3천800만명이 가입해 '제2의 건강보험'으로 불린다. 지난 2009년 9월까지 판매된 구실손과 같은해 10월부터 2017년 3월 판매된 표준화 실손, 2017년 4월 이후 판매한 착한실손으로 구분된다.

이러한 실손보험은 일부 의료이용자의 과다 이용으로 인해 적자의 늪에 빠진 상태다. 일부 환자와 의사들이 비급여 위주로 과잉 진료를 받도록 유도하기 때문이다. 이로 인해 지난해 실손보험 손해액은 11조원으로 전년 대비 26.4% 증가했다. 같은 기간 위험손해율은 133.9%로, 역대 최고치를 기록했던 지난 2016년 131.3%를 넘어섰다.

치솟는 손해율은 지속적인 보험료 인상과 가입자 간 형평성 문제를 불러왔다. 이에 실손보험의 상품구조를 근본적으로 개선할 필요가 있다는 지적이 제기되자 새로운 실손보험을 출시하기로 한 것이다.

향후 출시될 실손보험은 급여를 보장하는 기본형과 비급여를 보장하는 특약형으로 나뉜다. 이중 非필수･선택적 의료 성격인 비급여 진료비 부분에서 할인·할증제가 적용된다. 비급여 진료비 청구량을 5개 구간으로 나눠 할증을 적용하면 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 다음 해 비급여 보험료가 최대 300% 할증된다.

다만 가입자의 의료 접근성을 지나치게 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자들은 차등제 적용에서 제외하는 방안을 제안했다.

금융위원회는 할증등급이 적용되는 가입자들이 전체 가입자의 일부인 반면 대부분은 無사고자(할인등급)이므로 대다수의 가입자가 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 예상하고 있다. 대체적으로 표준화 실손 대비 약 40~50%, 착한실손 보다는 약 10% 인하 효과가 발생한다는 것이다.

또한 자기부담률을 10%포인트 올려 급여 20%, 비급여 30%로 적용하고, 통원 최소 공제금액은 모든 의료기관에 대해 동일하게 급여 1만원, 비급여 3만원을 적용하는 방안도 논의 중이다.

3세대 실손이 나온지 3년여 만에 새로운 실손보험 도입 방안이 제시되자 업계에서는 실효성에 의문을 제기하고 있다. 소급 적용이 되지 않기 때문에 구실손과 표준화실손의 손해율 문제를 해결할 수가 없다는 이유에서다. 올해 상반기 기준 실손보험 가입자의 80.9%가 구실손과 표준화실손에 가입한 상태다.

또한 기존 가입자들이 새로운 실손보험으로 계약을 전환하는 경우도 드물다. 과거에 출시된 보험 상품일수록 보장이 낫다는 인식이 자리잡고 있기 때문이다.

보험업계 관계자는 "제도개편안은 기존계약에 소급이 불가능해 실손보험 손해율에 큰 영향을 미칠지는 의문"이라며 "다만 의료이용량에 따라 할증제도가 도입됨에 따라 무분별한 과잉진료 행태에 경각심을 갖게 할 수 있을 것"이라고 말했다.

한편 금융위는 공청회를 통해 제기된 다양한 이해관계자들의 의견과 추가적인 검토를 거쳐 다음달 중 실손보험 상품구조 개편방안을 최종 확정 및 발표할 예정이다.