치솟는 실손보험 손해율…"보험료 차등제 도입해야"

6일 보험연구원은 '실손의료보험 청구 특징과 과제' 리포트를 통해 이와 같이 밝혔다.

실손보험 손해율은 지난해 134%를 기록하며 지난 2016년(131.3%) 이후 최고치를 기록했다. 올해 상반기 실손보험 위험손해율은 131.7%로 전년 동기 대비 2.6%포인트 증가해 1조4천억원의 위험손실액이 발생했다.

3분기 위험손해율은 130%로 코로나19 등으로 발생손해액 증가율은 다소 둔화됐지만 올해 적용 요율 인상의 최소화 등으로 여전히 높은 수준을 유지 중이다.

착한 실손보험의 위험손해율은 지난 2017년 4월 출시 이후 빠른 속도로 상승해 3년이 지나지 않은 지난해 하반기부터 100%를 상회 중이다. 지난 2009년에 출시된 표준화 상품도 3여년이 경과한 시점부터 100%를 상회했다.

정성희 보험연구원 연구위원은 "실손보험금 청구의 특징은 의원급 비급여 진료 증가·특정 진료과목 집중·일부 소수의 의료이용 편중 등으로 요약된다"고 말했다.

올해 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1천530억 원 규모로 지난 2017년 상반기(6천417억 원)보다 79.7% 증가했다.

정성희 연구위원은 "최근 의원의 비급여 진료가 연평균 20% 이상 증가하면서 실손보험 전체 청구의료비에서 비급여가 차지하는 비중이 건강보험 보장성 강화 시행 전보다 확대됐다"며 "특히 의원의 통원 청구 비중이 상급종합병원에 비해 높기 때문에 통원의 비급여 진료 청구 증가세가 두드러지는 경향을 보인다"고 밝혔다.

또한 실손보험 청구금액에서 비급여 진료 비중이 높은 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중되는 모습을 보이고 있다.

근골격계 질환은 실손보험 전체 청구금액에서 41%로 가장 높은 비중을 차지하며, 청구금액에서 비급여 진료 비중도 81.2%로 매우 높은 수준이다. 또한 최근 실손보험 청구금액에서 비급여 진료 비중이 가장 높은 질환인 안과(82.2%)에서 백내장의 청구가 빠르게 증가하고 있다.

정 연구위원은 "일부 소수의 과다 의료이용으로 인해 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가되고 있다"고 말했다.

실제로 입원의 경우 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만 원 이하의 소액 보험금 수령자로, 연평균 100만 원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준에 그쳤다. 통원도 전체 가입자의 80% 이상이 무청구자이거나 연평균 10만 원 미만의 소액 청구자로, 연평균 30만원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이었다.

그는 "이와 같은 소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다"고 지적했다.

실손보험에서 입원의 경우 전체 청구자의 상위 1%가 연평균 2천만원 및 전체 지급보험금의 15%를 수령했다. 통원은 위염, 염좌, 두통, 요통 등 경미한 질환을 사유로 한 해 동안 많게는 800회 이상 통원 치료를 받은 청구 사례가 보고됐다.

국민건강보험도 지난해 통원 진료일수 상위 10명이 납입한 국민건강보험료는 1천218만원에 불과했지만 투입된 건강보험재정은 20배가 넘는 총 3억5천624만원으로 집계됐다.

정 연구위원은 "실손 가입자의 보험료 부담 형평성 제고 및 비급여에 대한 비용 의식 제고를 위해 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필요하다"고 주장했다.

상해와 달리 질병의 발생은 불가피한 측면이 있지만 가입자의 건강관리 정도에 따라서 어느 정도의 통제가 가능하다는 점에서 할인·할증 적용을 검토해 볼 수 있고, 가입자의 형평성 및 역선택·도덕적 해이 방지 효과 측면에서는 명시적인 ‘할증’ 방식이 보다 효과적일 것으로 판단된다는 이유에서다.

또한 비급여는 선택적 의료 성격이 강하고 보험금 청구가 비급여에서 큰 금액에 집중되며, 가입자의 의료이용에 대한 통제 가능성 등을 고려해 볼 때 비급여에 대한 보험료 차등제 도입이 필요하다는 것이다.

그는 "실손보험제도의 지속성을 제고하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 것이 필요하다"고 마무리했다.