4세대 실손보험, 7월 출시…많이 탄 사람이 돈 더 낸다

18일 금융위원회는 오는 7월 4세대 실손보험 출시를 위해 보험업감독규정 일부개정안 규정 변경을 예고했다고 밝혔다.

금융당국은 지난해 12월 실손보험이 국민 건강의 사적 안전망 기능을 충실히 수행해 나갈수 있도록 상품구조 전반에 걸친 개편 방안을 발표한 바 있다. 이번 감독규정 개정은 새로운 실손보험 관련 내용을 감독규정에 반영하기 위한 후속조치다.

4세대 실손보험에는 비급여 부분에 의료 이용량(보험금 실적)과 연계한 보험료 차등제가 도입된다.

현재 실손보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가돼 왔다. 특히 비급여는 과잉진료와 과다 의료이용 등이 심각하고, 가입자간 의료이용 편차가 크게 나타나고 있어 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 더욱 심각한 상황이다.

보험료 차등제를 통해 비급여에 대한 합리적 의료이용을 유도하고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고되리라는 것이 당국의 입장이다. 비급여 차등제의 안정적 운영을 위해 할인·할증은 상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용할 예정이다.

다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 차등제 적용이 제외된다. 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자가 이에 해당한다.

4세대 실손보험은 '급여'는 '주계약'으로, '비급여'는 '특약'으로 분리해 운영된다. 현재 실손보험은 하나의 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있어 각각의 손해율 등 통계 관리 유인이 부족했고, 보험료 인상 요인이 무엇인지 명확히 인식하기 어려웠다.

당국은 급여·비급여 분리를 통해 각각의 손해율 등 통계 관리와 비급여에 대한 보험료 차등제 시행 기반이 마련되고, 가입자가 보험료 인상 요인이 무엇 때문인지 명확하게 인식할 수 있어 합리적 의료이용에 기여할 것으로 기대하고 있다.

재가입주기는 5년으로 단축된다. 현재 실손보험의 보장내용(약관)은 재가입주기인 15년마다 변경 가능해 빠르게 변화하는 의료기술, 진료행태 변화 등에 시의 적절하게 대응하기 어려웠다.

재가입주기 단축으로 인해 공보험인 국민건강보험의 정책 방향과 의료환경 변화 등을 적절하게 반영할 수 있고, 실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우 기존 가입자도 5년마다 신속하게 동일한 보장을 받을 수 있게 된다.

자기부담률과 통원 최소 공제금액은 상향 조정된다. 실손보험의 자기부담률은 과잉 의료서비스 이용 억제 및 도덕적 해이 예방에 중요한 요소임에도 현행 자기부담률 수준은 적정 의료이용 유도와 손해율의 안정적 관리 측면에서 여전히 미흡하다는 판단에서다.

현행 급여 10/20%, 비급여 20%인 자기부담률을 급여 20%, 비급여 30%로 상향하고, 통원 최소 공제금액도 급여 진료는 1만원(단 상급·종합병원 2만원), 비급여 진료는 3만원으로 인상한다.

당국은 이를 통해 새로운 실손보험의 보험료가 기존 대비 대폭 인하되고, 가입자가 보다 합리적으로 의료서비스를 이용할 것으로 기대하고 있다.

4세대 실손보험의 보험료는 지난 2017년 출시된 실실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70%정도 인하 효과가 발생할 것으로 예상되고 있다.

한편 4세대 실손보험은 보험업감독규정 규정변경예고, 규제개혁위원회 규제심사, 금융위 의결 등을 거쳐 오는 7월 1일 출시될 예정이다.